Повседневные наблюдения показывают, что самой частой формой предлежания и вставления головки является ее согнутое положение затылком кпереди. Такое вставление головки является физиологическим, а потому оно наиболее детально изучено акушерами. К рассмотрению его механизма обычно приступают в первую очередь. Согнутое (затылочное) вставление головни может протекать в двух вариантах:
А. Головка, вставляющаяся во вход в таз, согнута в умеренной степени.
Б. Головка, вставляющаяся во вход в таз, (Максимально согнута)
Кроме того, как в том, так и в другом случае головка может быть расположена:
А) В первой позиции, переднем виде.
Б) Во второй позиции, переднем виде.
Механизм нормальных родов состоит из нескольких моментов, определяющих отношение головки к различным отделам малого таза. Начальный момент механизма определяется вставлением головки во вход малого таза. В норме вставление головки во вход малого таза может быть в косом (наиболее часто) или в поперечном его размере (реже). Причина косого вставления головки во вход в таз зависит исключительно от вида и позиции, т. е. от того, что спинка плода в полости матки, как правило, всегда занимает косое положение. Поперечное стояние стреловидного шва может указывать на сужение размеров таза, которое не даст головке пройти плоскость входа в косом размере. Необходимо головку напраывить в наиболее выгодное положение для входа, т. е. повернуть из косого в поперечное положение, так как поперечные размеры входа в таз являются самыми большими.
Другой характерной особенностью затылочного вставления является умеренное сгибание головки. Оно выражается в том, что по ходу тазовой проводной линии будет продвигаться та часть головки, которая соответствует тупому концу овоида и носит название макушки (vertex capitis). Ведущей точкой вставления называется та точка предлежащей части, которую исследующий палец все время прощупывает в центре малого таза по ходу тазовой проводной линии. Линия, соединяющая центры всех плоскостей малого таза, носит название тазовой проводной линии. Если малый родничок явится ведущей точкой и будет определяться в центре, значит в данном случае имеется значительное сгибание головки. Чаще всего это сгибание вызвано наличием общеравномерно-суженного таза. Наиболее частой причиной вставления головки во вход в согнутом положении является типичное согнутое членорасположение плода (habitus flexus).
Если тазовое кольцо входа является суженным или головка очень крупна, то для преодоления этих пространстве иных несоответствий необходимо:
а) вставление головки во вход стреловидным швом в поперечном размере (если имеется сужение прямого размера входа);
б) усиление сгибания головки (если имеется общеравномерное сужение всех размеров входа).
После того как головка плотно вставилась во вход в малый таз, дальнейшим поступательным движением будет опускание ее в широкую часть полости малого таза. В нормальном тазе головка будет опускаться в косом размере и в состоянии умеренного сгибания. Дальнейший механизм родов характеризуется внутренним поворотом головки. Пройдя широкую часть полости малого таза и вступив в его узкую часть, головка начинает совершать вращательное движение, в результате чего она из косого размера вставления переходит стреловидным швом в прямой размер, достигая выхода таза.
Имеется много теорий, объясняющих сущность внутреннего вращения головки (rotatio capitis interna).Из них наибольшим признанием пользуются две:
а) теория пространственных соотношений,
б) теория влияния мускулатуры тазового дна.
В основных чертах сущность этой теории сводится к приспособлению головки к наиболее выгодным для нее размерам различных отделов малого таза. Теория пространственных соотношений не может объяснить случаи внутреннего вращения головки, совершаемого со строгой закономерностью в случаях ранних преждевременных родов и при наличии обширного таза, когда не может быть и речи о каком-либо несоответствии. Подтверждением тому, что мышцы тазового дна также играют активную роль при внутреннем повороте, являются те случаи, когда головка совершает свое вращение в полости малого таза при полном отсутствии пространственного несоответствия, вращение ее может быть объяснено исключительно влиянием сокращения мускулатуры тазового дна, в частности, ножек леватора. После внутреннего поворота головка устанавливается в выходе малого таза, причем стреловидный шов расположен в прямом размере. Сгибание ее еще больше усиливается, после чего подзатылье, в частности, ligamentum nuchae, вплотную подходит под симфиз.
Малый родничок, который до того был расположен несколько эксцентрично, в этот момент родового акта определяется в центре малого таза. Дальнейшему поступательному движению головки в ее согнутом положении мешает тазовое дно и копчик. Если головка будет продолжать поступательное движение в указанном направлении, то теоретически она должна преодолеть сопротивление мягких тканей, т. е. разорвать их при своем рождении. Таким образом, головка может родиться через промежность и задний проход, минуя наружные половые органы.
Однако это встречается исключительно редко. Такие разрывы промежности носят название центральных и относятся к тяжелым родовым травмам. Диагноз центрального разрыва промежности нетруден: наружные половые органы не повреждены, задняя спайка промежности цела, тогда как задняя стенка влагалища, промежность и задний проход размозжены. Согнутая, стоящая в выходе малого таза головка может покинуть родовые пути только путем разгибательного движения, следуя кпереди по ходу мягких родовых путей. Разгибание головки начинается только после того, как малый родничок значительно опустится книзу и будет отстоять от нижнего края симфиза не менее чем на 7 см, т. е. на расстояние, равное в среднем длине указательного пальца. При этом одной точкой затылка так называемой точкой фиксации головка будет плотно упираться в нижний край симфиза и совершать последовательное разгибательное движение вокруг этой точки Точкой фиксации, или точкой опоры рычага (punctum fixiuti, hypomochlion), называют часть плода, которая упирается в верхний край симфиза. Клинически это будет соответствовать второму периоду родов, т. е. периоду изгнания. Головка начинает показываться в половой щели.
Сначала определяется незначительная часть головки, которая с концом потуги снова скрывается в половых путях. В дальнейшем головка начинает показываться все больше и больше. Промежность при этом растягивается и становится очень высокой. Из заднего прохода выжимаются фекальные массы, особенно если роженица была недостаточно подготовлена к родам. Головка, как говорят, врезывается. Наконец, начинается прорезывание. Термин «прорезывание» означает, что изгнание достигло того момента, когда (наибольшая окружность головки проходит вульвариое кольцо. В этот момент ей оказывается акушерская помощь, так называемое ручное пособие. Дойдя до тазового дна, плечи также производят внутренний поворот в полости и устанавливаются в прямом размере выхода таким образом, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, другое (заднее) — обращается к копчику. Упираясь передним плечом в нижний край лонного сочленения и образуя новую точку фиксации, туловище делает поступательное движение кпереди, отодвигая кзади копчик. После этого из-под спайки промежности выходит заднее плечо, а затем легко рождается остальная часть тела
