Ульянов В.Ю., Ромакина Н.А., Калюта Т.Ю.*, Юрковец А.А., Федонников А.С.
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава России, Саратов, Россия
РЕЗЮМЕ
ВВЕДЕНИЕ. Артроз коленного сустава (АКС) среди взрослого населения часто приводит к стойкой утрате трудоспособности, резкому снижению качества жизни, хроническому употреблению анальгетиков. При этом, согласн клиническим рекомендациям ассоциации ревматологов России по лечению остеоартроза, препараты гиалуроновой кислоты входят в перечень рекомендуемых для применения при АКС, и они особенно эффективны при I-II стадиях заболевания.
ЦЕЛЬ.
Оценка эффективности применения БАД «Би-Лурон» у пациентов с АКС при продолжительности терапии 12 недель.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.
Проведено наблюдение за 70 пациентами с деформирующим остеоартрозом (ДОА) I-II стадий, последовательно включенными в период с 14 декабря 2021 года по 31 января 2022 года в течение в среднем 90 дней (3 месяца).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.
Показана эффективность БАД «Би-Лурон» при I-II стадиях заболевания: выявлено статистически значимое по сравнению с исходным состоянием уменьшение уровня боли в коленных суставах, улучшение функции сустава. Анализ объективных данных показал положительную динамику УЗИ-параметров и МРТ-признаков воспаления суставов, снижение потребности в анальгетиках в течение 12 недель.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Биологическая добавка «Би-Лурон» в проспективном рандомизированном клиническом исследовании на 70 пациентах с ДОА КС (продолжительность терапии 12 недель) в комплексной терапии с нестероидными противовоспалительными средствами показала свою эффективность при I-II стадиях заболевания: отмечалась положительная динамика УЗИ-параметров и МРТ-признаков воспаления суставов, отмечалось снижение потребности в применении нестероидных противовоспалительных средств.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: артроз коленного сустава, остеоартроз, Би-Лурон, препараты гиалуроновой кислоты, анальгетики, качество жизни.
ВВЕДЕНИЕ
Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что частота артроза коленного сустава (АКС) среди взрослого населения мира варьирует от 6,9 до 38,5% и составляет около трети всех лиц со стойкой утратой трудоспособности в результате заболеваний суставов. Целью консервативного лечения является уменьшение боли и стабилизация дегенеративно-дистрофического процесса. Применение гиалуроновой кислоты (ГК) для лечения больных гонартрозом на протяжении многих десятилетий остаётся предметом непрерывных дискуссий, так как, основываясь на данных опубликованных исследований, затруднительно сделать однозначный вывод об их эффективности, хотя безопасность с точки зрения профессиональных сообществ не вызывает сомнений. Согласно клиническим рекомендациям «Остеоартроз» (МКБ 10: М15, М15.1, М15.2, М16, М17, М18, М19), утверждённым Общероссийской общественной организацией «Ассоциация ревматологов России» в 2016 г., и согласованным научным советом Минздрава России, препараты ГК входят в перечень рекомендуемых препаратов для применения при остеоартрозе (ОА). При этом не детализируется статус препаратов, содержащих гиалуроновую кислоту (биологически активная добавка (БАД) или лекарственное средство). В РФ гиалуронат натрия в Реестре лекарственных средств представлен одной зарегистрированной субстанцией, однако отсутствуют лекарственные средства, содержащие ГК, зарегистрированные для перорального применения. Это создаёт возможность для применения только БАД с целью терапии ОА препаратами, содержащими ГК. Поскольку БАД с ГК имеют различное содержание ГК в рекомендуемой дозе суточного потребления (порошки, капсулы, сиропы и т.п.), они, вероятно, имеют разную эффективность. Представляется целесообразным исследование эффективности применения БАД «Би-Лурон» (Свидетельство о государственной регистрации на территории ЕАЭС No0245593 от 14.11.2013 г., бессрочное) с целью терапии ОА у пациентов с ОА коленных суставов (ОА КС).
ЦЕЛЬ
Основной целью исследования стала оценка эффективности БАД «Би-Лурон» у пациентов с ОА КС на фоне стандартной терапии нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) «по требованию». В задачи исследования входила оценка таких параметров течения ОА, как болевой синдром по 10-балльной шкале NRS (показатель боли в колене на 0-й, 2-й, 4-й, 8-й, 12-й неделе терапии/плацебо), динамика по данным УЗИ и МРТ коленных суставов, изменение индекса боли и функции коленных суставов по шкале 2000 IKDC и качества жизни по опроснику «EQ5D».
Приверженность к терапии измерялась с применением шкалы Мориски-Грина. Рассчитывалось потребление НПВС («Напроксен» таблетки 250 мг) для коррекции болевого синдрома.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Данное одноцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование проводилось согласно протоколу, одобренному независимым этическим комитетом, на клинической базе ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России. Биологически активная добавка предоставлялась спонсором исследования (производитель – Gramme-Revit GmbH, Германия, действующее регистрационное удостоверение в ЕАЭС RU.77.99.11.003.Е.009773.12.13). Основные критерии включения: возраст от 18 до 65 лет, установление диагноза ДОА КС I-II степени, информированное согласие на участие в исследовании.
Основные критерии невключения: противопоказания к приёму «Би-Лурон». Критериями исключения: развитие нежелательных явлений при приёме «Би-Лурона». Проведено наблюдение за 70 пациентами с ДОА I-II стадий, последовательно включенными в период с 14 декабря 2021 г. по 31 января 2022 г. в течение в среднем 90 дней (3 месяца). Диагноз ДОА и его стадия у всех пациентов на момент включения были подтверждены рентгенологически.
При анализе репрезентативности выборки и сравнении групп «Би-Лурон» и Плацебо не было выявлено достоверных различий между ними по таким параметрам, как рост, вес, индекс массы тела (ИМТ), возраст. Число пациентов, имеющих избыточную массу тела (ИМТ≥25) составило 45 человек (64,3%). Основные характеристики групп пациентов, принимавших «Би-Лурон» и Плацебо, представлены в таблице 1. Таким образом, группы исходно были сопоставимы по основным клиническим характеристикам.
Среди включенных наблюдалось следующее распределение по стадиям ДОА: среди лиц в группе, принимавших «Би-Лурон», число лиц с I стадией составило 28 человек, а со II стадией – 8 человек. Среди лиц, принимавших Плацебо, I стадию ДОА имели 26 человек, а II стадию – 9 человек. Поражение ДОА обоих коленных суставов отмечалось у 15 человек из 35 включенных в группе принимавших «Би-Лурон» и у 19 человек из группы Плацебо. Дополнительно в день включения и в день выбывания из исследования выполнялись УЗИ КС с обеих сторон (и в группе принимавших «Би-Лурон», и в группе пациентов, принимавших Плацебо). У 20% пациентов рандомно было выполнено МРТ коленных суставов со стороны большего поражения. Оба исследования повторялись в день последнего визита.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Проведено изучение зависимости самооценки пациентами боли и функции сустава от ИМТ. Анализ корреляционной зависимости между ИМТ, уровнем боли и самооценкой функции суставов на этапе включения пациентов в исследование показал наличие на уровне p=0,01 статистически достоверной прямой связи средней силы (0,431) между ИМТ и уровнем боли, а также обратной связи средней силы между уровнем боли и оценкой функции сустава (-0,347). Полученные данные подтверждают описанные в литературе закономерности для выбранной модели пациента (ДОА I-II ст.). Эффективность приёма БАД «Би-Лурон» оценивалась по его влиянию на уровень оценки боли по шкале ВАШ, функции суставов по шкале IKDC2020, а также по результатам объективного обследования (УЗИ коленных суставов – у 100% пациентов, МРТ – у 20% пациентов каждой выборки).
В ходе исследования проведено сравнение между группами пациентов, принимавших «Би-Лурон» и принимавших Плацебо, на разных Визитах по основным шкалам субъективной оценки: ВАШ оценки боли, шкале оценки качества жизни EQ5D3L, самооценке функций сустава IKDS2020, шкале оценки комплаентности Мориски-Грин.
Ниже в графической форме представлены результаты анализа исследуемых показателей по шкалам оценки боли и самооценки функции сустава в динамике от Визита 0 до Визита 4.
По оценке пациентов полученные результаты выраженности болевого синдрома (по шкале ВАШ) свидетельствуют о достижении к 8 неделе наблюдения статистически достоверного улучшения данного показателя у пациентов, принимавших «Би-Лурон» по сравнению с Плацебо. Различие в оценке боли между Визитом 0 и Визитом 4 в группе, принимавшей «Би-Лурон», составило 15,71 ед. Различие в оценке боли между Визитом 0 и Визитом 4 в группе, принимавшей Плацебо, составило 9,28 ед. Следует отметить, что наиболее интенсивное статистически значимое уменьшение выраженности болевого синдрома (в среднем, на 30%) наблюдалось в диапазоне «Визит 0 – Визит 3»
Исходно (на Визите 0) в группе пациентов, рандомизированных на приём Плацебо, показатель самооценки функции сустава был статистически достоверно выше, чем у группы пациентов, рандомизированных на прием «Би-Лурона». Также на Визите 1 у группы пациентов, принимавших Плацебо, наблюдались статистически достоверно лучшие показатели, чем у группы пациентов, принимавших «Би-Лурон».
Однако анализ динамики самооценки функции сустава показывает, что в группе, принимавшей Плацебо, она сохраняется на практически одинаковом уровне в диапазоне «Визит 0 – Визит 4» (71,08 и 71,34 соответственно). Напротив, отмечается статистичски значимая положительная динамика по улучшению функции суставов в группе пациентов, принимавших «Би-Лурон», в диапазоне «Визит 0 – Визит 4» (67,74 и 72,26 соответственно)
Таким образом, в группе пациентов, принимавших «Би-Лурон», выявлены статистически достоверные (следовательно, не носящие случайный характер) значительные улучшения показателей по шкале боли (42,60±2,382 против 58,31+1,351), шкале самооценки функции сустава (72,26±0,696 против 67,74±0,894) и оценке качества жизни (1 (1;1)) против 2 (2;2)) в интервале между включением пациентов в исследование (Визит 0) и Визитом 4. Следует отметить, что боль и ограничение функции сустава являются основными субъективными симптомами остеоартроза коленного сустава, и, следовательно, таргетными критериями эффективности лечения и медико-социального благополучия пациентов.
Наблюдавшаяся статистически значимая положительная динамика показателей по шкале боли и оценке качества жизни в группе пациентов, принимавших Плацебо, возможно, связана с приемом препарата «Напроксен» в рекомендованной дозировке по требованию. Динамика дозы препарата «Напроксен» в группах «Би-Лурон» и Плацебо за период исследования оценивалась нами на протяжении 12 недель терапии. При этом пациенты получали инструкцию принимать «Напроксен» только «по требованию», при болевых ощущениях, и отмечать прием препарата (число принятых таблеток) в дневнике пациента ежедневно. При этом наблюдалась более активная тенденция к снижению числа еженедельно принимаемых таблеток препарата «Напроксен» в указанном периоде в группе, принимавшей «Би-Лурон»
Эффективность приёма БАД «Би-Лурон» также оценивалась по его влиянию на динамику синовита по результатам объективного обследования (УЗИ коленных суставов выполнялось у 100% пациентов на Визите 0 и на Визите 4, а МРТ – у 20% пациентов каждой выборки на Визите 0 и на Визите 4). Динамика по результатам объективного обследования представлена в виде клинических случаев.
У части пациентов, принимавших «Би-Лурон», к концу третьего месяца лечения исчезли признаки синовита, однако, у части пациентов они сохранялись, что подтверждает литературные данные о необходимости более длительной терапии препаратами, содержащими хондроитинсульфат и гиалуроновую кислоту, для достижения ремиссии ДОА. Приём этих препаратов, по рекомендациям Европейского общества ортопедов и травматологов, должен продолжаться пожизненно, а морфологические положительные сдвиги могут наблюдаться при длительной – от 6 месяцев до 1 года, терапии, у пациентов с ранними стадиями ДОА (I-II ст. по Kellgren-Lawrence).
Клинические случаи
Клинический случай No1. Группа «Би-Лурон» Пациентка С., 50 лет, включена в клиническое исследование c диагнозом: ОСН: Первичный гонартроз двусторонний, II стадия (М17.0). Пациентка принимала «Би-Лурон» (данные получены при расслеплении по завершении и после получения и учета всех результатов исследования). Жалобы на момент включения на периодическую боль в левом коленном суставе, усиливающуюся после длительного нахождения в положении стоя, хруст при движениях. Данные симптомы отмечает последние 5 лет, с эпизодическими ухудшениями на фоне повышенных физических нагрузок. По поводу ДОА ранее к врачам не обращалась, не обследовалась, препаратов гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата не принимала. В анамнезе – операция (резекция яичника по поводу кисты в 2003 г., эндометриоз). При объективном обследовании значимых отклонений от нормы по органам и системам не обнаружено, за исключением патологии коленных суставов и избытка жировой массы (ИМТ – 32,05, ожирение I степени). При осмотре коленных суставов обнаружен незначительный отек периартикулярных тканей справа, умеренный – слева, отмечается хруст при движениях с обеих сторон и болезненность при пальпации в проекции суставной щели слева.
Рентгенологически: с обеих сторон – остеофиты и незначительное сужение суставной щели, что соответствует II стадии ДОА по классификации Kellgren-Law-rence (имеются признаки пателлофеморального артроза, неравномерного сужения суставной щели правого коленного сустава, межмыщелковые возвышения заострены, суставные поверхности ровные).
При ультразвуковом обследовании отмечались признаки небольшого синовита слева, дегенеративных изменений медиального мениска обоих коленных суставов. У пациентки оценивались качество жизни по валидированному опроснику EQ5D-3L, функция коленных суставов по шкале IKDS-2000, уровень болевых ощущений по визуально-аналоговой шкале (от 0 до 100) и комплаентность по шкале Мориски-Грин. В процессе исследования у пациентки отмечалось заметное улучшение функций суставов и снижение уровня болевых ощущений. Пациентка принимала препарат «Напроксен» по требованию в первые 3 недели от момента включения по 4, 5 и 3 таблетки соответственно, в последующем обезболивающих не требовалось, что говорит о снижении активности локального воспалительного процесса в коленных суставах на фоне приёма «Би-Лурона». Отмечалась положительная динамика при сонографии коленного сустава: исчезновение синовита, исчезновение признаков воспаления синовиальной оболочки.
Сохранялись небольшие дегенеративные явления в мениске. Пациентке рекомендовано продолжение терапии препаратами, содержащими хондроитинсульфат и гиалуроновую кислоту.
Клинический случай No2. Группа «Плацебо» Пациентка Г., 43 лет, включена в клиническое исследование c диагнозом: ОСН: Первичный гонартроз двусторонний, 0-I стадия (М17.0). Пациентка принимала Плацебо (данные получены при расслеплении по завершении исследования и после получения и учета всех результатов исследования). Жалобы на момент включения на периодическую незначительную боль в обеих коленных суставах, усиливающуюся после длительного движения, хруст при активных движениях. Данные симптомы отмечает последние 3 года. По поводу ДОА ранее к врачам не обращалась, не обследовалась, препаратов гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата не принимала. В анамнезе – 2 операции (кесарево сечение в 2004 и 2020 гг.)
При объективном обследовании значимых отклонений от нормы по органам и системам не обнаружено, за исключением патологии коленных суставов (ИМТ – 20,0 – нормальный). При осмотре коленных суставов обнаружена крепитация при активных и пассивных движениях с обеих сторон в коленных суставах. Рентгенологически: с обеих сторон – незначительное сужение суставной щели, что соответствует I стадии ДОА по классификации Kellgren-Lawrence (имеются признаки неравномерного сужения суставной щели обеих коленных суставов, суставные поверхности ровные). При ультразвуковом обследовании на момент включения отмечались признаки патологии коленных суставов (рис. 5): в полости левого коленного сустава – незначительное количество свободной жидкости, наружные и внутренние мениски однородные, с ровным и четким контуром. На момент окончания участия в исследовании отмечались признаки дегенеративных изменений гиалинового хряща и менисков коленного сустава.
Отмечался регулярный приём пациенткой препарата «Напроксен» по требованию на протяжении 8 недель из 12 недель терапии, включая последнюю, двенадцатую неделю, что говорит о сохранении активности локального воспалительного процесса в коленных суставах на фоне приёма Плацебо. У пациентки оценивались качество жизни по валидированному опроснику EQ5D-3L, функция коленных суставов по шкале IKDS-2000, уровень болевых ощущений по визуально-аналоговой шкале (от 0 до 100) и комплаентность по шкале Мориски-Грин.
Таким образом, у данной пациентки, на фоне приёма Плацебо не отмечалось ни улучшения функций суставов и снижения уровня болевых ощущений, ни изменения объективной картины при инструментальном обследовании. На протяжении 3 месяцев у нее сохранялись признаки синовита, дегенеративных изменений костных и хрящевых структур коленного сустава, а также отмечалось ухудшение течения ДОА – появление МР-морфологических признаков поражения заднего рога медиального мениска I-II стадии по Stoller.
Клинический случай No3. Группа «Би-Лурон» Пациент Г., 62 года, включен в клиническое исследование c диагнозом: Первичный гонартроз двусторонний, II стадия (М17.0). Пациент принимал «Би-Лурон» (данные получены при расслеплении по завершении и после получения и учета всех результатов исследования). Жалобы на момент включения: на боль в коленных суставах, больше слева, усиливающуюся в вечерние и ночные часы, хруст и щелчки в коленных суставах при движении. Данные симптомы отмечает с 25 лет.
По поводу ДОА ранее к врачам не обращался, не обследовался, препаратов гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата не принимал. В анамнезе – операция (полипэктомия назальных полипов в 2017 г.); бронхиальная астма с 2021 г., интермиттирующая, принимает бронхолитики «по требованию».
При объективном обследовании значимых отклонений от нормы по органам и системам не обнаружено, за исключением патологии коленных суставов и периодически возникающих аллергических реакций на некоторые пищевые продукты. При осмотре коленных суставов обнаружен умеренный отек периартикулярных тканей слева, отмечается хруст при движениях с обеих сторон. Рентгенологически: с обеих сторон – остеофиты и незначительное сужение суставной щели, что соответствует II стадии ДОА по классификации Kellgren-Lawrence. При ультразвуковом обследовании отмечались признаки небольшого синовита слева, дегенеративных изменений медиального мениска обоих коленных суставов
У пациента оценивались качество жизни по валидированному опроснику EQ5D-3L, функция коленных суставов по шкале IKDS-2000, уровень болевых ощущений по визуально-аналоговой шкале (от 0 до 100) и комплаентность по шкале Мориски-Грин. Таким образом, отмечалось заметное улучшение функций суставов и снижение уровня болевых ощущений. Пациент принимал «Напроксен» по требованию в течение 9-ти недель от момента включения, в последующем обезболивающих не требовалось, что говорит о снижении активности локального воспалительного процесса в коленных суставах на фоне приёма «Би-Лурона».
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Биологическая добавка «Би-Лурон» в клиническом исследовании на 70 пациентах с ДОА КС (продолжительность терапии 12 недель) в комплексной терапии с нестероидными противовоспалительными средствами показала свою эффективность при I-II стадиях заболевания: выявлено статистически значимое по сравнению с исходным состоянием уменьшение уровня боли в коленных суставах, улучшение функции сустава.
2. Анализ объективных данных показал положительную динамику УЗИ-параметров воспаления суставов, что наглядно иллюстрировано тремя представленными клиническими случаями.
3. На фоне приёма БАД «Би-Лурон» в клиническом исследовании у 35 пациентов с ДОА КС отмечалось снижение потребности в применении нестероидных противовоспалительных средств в течение 12 недель.
