По общепринятому мнению, нарушение реактивности организма является тем обязательным предшествующим фоном, на котором местная гнойная инфекция переходит в генерализованную ее форму — сепсис. Положение это вызывает ряд возражений.
Во-первых, понятие «реактивность организма» слишком общо и неконкретно. Оно не дает представления о механизмах перехода местного воспаления в сепсис и не позволяет сделать никаких конструктивных выводов о патогенезе и лечении. Еще в 1942 г. на это обращал внимание А. И. Абрикосов, который писал: «...В чем конкретно проявляется нарушение реактивности организма, являющееся основой перехода местного воспаления в сепсис, мы в точности не знаем». Аналогичного мнения о чрезвычайной неконкретности этого понятия придерживаются А. В. Смольянников и Д. С. Саркисов (1982) и ряд других исследователей. В настоящее время в связи с изучением интимных механизмов клеточного и гуморального иммунитета пора подходить к этому вопросу с иммунологических позиций и употреблять конкретные понятия, принятые в иммунологии.
Во-вторых, во всех наших наблюдениях септический процесс развился в отсутствие анамнестических указаний на наличие предшествующего иммунодефицита. Наоборот, повседневный клинический опыт показывает, что в хирургической практике сепсис, как правило, не возникает как первичное заболевание, а развивается на фоне длительно существующего, часто неадекватно леченного гнойного очага. Первичный сепсис, т. е. сепсис без предшествующего первичного очага, встречается крайне редко. Практически мы его не видели ни разу.
Поэтому логичнее предположить, что сепсис развивается в результате истощения антиинфекционного иммунитета под воздействием первичного очага, а не предшествующего его нарушения.
Изменения иммунной системы организма у больных местной гнойной инфекцией и сепсисом детально описаны в главах 6 и 9. Здесь же внимание будет акцентировано на механизмах нарушения иммунной защиты, приводящих к возникновению и прогрессированию сепсиса.
Схематически механизм развития сепсиса представляется следующим образом.
В результате воздействия в основном местных причин (высокая доза возбудителя, деструкция тканей, нарушение регионарного кровообращения, наличие инородных тел) в первичном очаге возникает временный относительный дефицит факторов защиты (опсонинов и фагоцитов), что ведет к неконтролируемому размножению микробов в месте внедрения (входные ворота). Определенную роль в этом плане могут играть общие причины, такие как шок, кровопотеря, белковая или алиментарная недостаточность и т. д.
Неконтролируемое повышение числа микробов в месте внедрения инфекции и относительный дефицит факторов защиты вначале приводят к развитию местного гнойного процесса (первичный гнойный очаг). Если в результате мобилизации факторов иммунной защиты или адекватного лечения эта ситуация не изменяется, размножение микробов в очаге ведет к превышению допустимого соотношения микроб/фагоцит. Это вызывает разрушение фагоцитов, гиперактивированных непереносимой дозой микробов, и является началом развития вторичного иммунодефицита. Данный вид иммунодефицита проявляется по отношению к специальному виду возбудителя и на первых стадиях заболевания не имеет генерализованного характера.
По мере увеличения длительности существования этого процесса, когда избыточное количество антигенов и токсинов микробов в поврежденных тканях выходит за пределы первичного очага, наступает подавление как факторов естественной резистентности, так и специфического иммунного ответа. В результате повышение интенсивности защитной реакции (в частности, гиперактивация фагоцитов) сменяется ее относительным подавлением.
Таким образом, при сепсисе возникает дефицит факторов иммунной защиты, которые уже не способны ограничить повреждающее действие микробов и токсинов на основные физиологические системы, в том числе на иммунную (т. е. на самих себя). Вследствие этого наступает резкая дезориентация (или дисбаланс) иммунной системы, когда на фоне иммунодефицита развивается цепь гиперергических реакций (септические васкулиты, медикаментозная или микробная аллергия, парааллергия и т. д.). Единственным способом разорвать создавшийся порочный круг может быть метод лечения, способный радикально снизить уровень микробов в первичном гнойном очаге. Сейчас известен только один такой способ — радикальное оперативное вмешательство на гнойных очагах. Сказанное подтверждается нашими клинико-иммунологическими исследованиями которые показали, что если хирургическое лечение гнойных очагов обеспечивает удаление основной массы микробных тел, то это, как правило, сопровождается улучшением иммунологических показателей. Наоборот, в тех случаях, когда оперативное вмешательство по каким либо причинам оказывается недостаточно радикальным-, достигнуть благоприятных сдвигов иммунного статуса не удается даже при массивной иммунотерапии. Эти данные подтверждают, что, с одной стороны, хирургическая обработка эффективна как средство лечения первичных и вторичных гнойных очагов, с другой — при неадекватном лечении очаги инфекции продолжают оказывать иммунодепрессивное действие и ухудшают течение сепсиса.
В зависимости от взаимодействия описанных факторов (микроб — иммунная защита) или преобладания того или иного из них сепсис может протекать с различной быстротой и тяжестью или принимать разные клинические формы (септицемия, септикопиемия). При септицемии превалирует токсическое действие микробных и тканевых токсинов. При септикопиемии к этому добавляется и иммунодепрессивное действие вторичных гнойных очагов, оказывающих на факторы защиты такое же пагубное влияние, как и первичные очаги инфекции. Заметим, однако, что различий в состоянии клеточных факторов иммунитета (лимфоциты, фагоциты) при септицемии или септикопиемии мы не выявили.
Особую опасность представляют гнойные метастазы во внутренние органы, так как при этом крайне затруднено, а нередко и невозможно адекватное хирургическое вмешательство, что резко ухудшает течение и прогноз заболевания.
Приведенные выше данные о конкретном характере изменений иммунитета при сепсисе, в том числе применительно к конкретному возбудителю инфекции, не позволяют говорить о нарушении «общей реактивности организма» при генерализации инфекции. Такой термин отчасти возможен только в случае тотального (первичного или вторичного) иммунодефицита, каковой является очень редким случаем. Понятие «общей реактивности» уводит хирургов от клинических реалий, от необходимости объективной диагностики конкретных нарушений иммунитета и выработки целенаправленной лечебной тактики.
В заключение необходимо подчеркнуть, что возникновение, развитие и прогрессирование сепсиса определяются тесной диалектической взаимосвязью микро- и макроорганизма.
Нельзя преуменьшать роль этих факторов в патогенезе сепсиса или придавать одному из них преимущественное значение. Достоверная оценка состояния иммунной защиты организма необходима для анализа состояния больного сепсисом, выбора рационального лечения, в первую очередь направленной иммунокоррекции и радикального лечения гнойных очагов.
