Актуальность оценки тиамина в практических условиях

Тиамин является важным кофактором, участвующим в поддержании углеводного обмена, и участвует во многих клеточных метаболических процессах. Хотя тиамин можно получить из различных источников пищи, в некоторых распространенных группах продуктов питания тиамина недостаточно, и он может быть денатурирован под воздействием высокой температуры и pH. Кроме того, различные препараты могут изменять метаболизм тиамина. Кроме того, период полураспада тиамина в организме составляет от 1 до 3 недель. Все эти факторы могут объяснить относительно короткий период, необходимый для развития дефицита тиамина и наблюдения последующих клинических симптомов. Дефицит тиамина может привести к неврологическим и кардиологическим проблемам. Эти клинические состояния могут быть тяжелыми или даже смертельными. Маргинальный дефицит также может способствовать более слабым симптомам, которые можно не заметить. У пациентов, перенесших операцию на верхних отделах желудочно-кишечного тракта или поджелудочной железы, дефицит тиамина может развиться по разным причинам. Для достижения наилучших результатов для этих пациентов мы настоятельно рекомендуем проводить как адекватную предоперационную оценку питания, которая включает оценку тиамина, так и тщательное последующее наблюдение за питанием, чтобы избежать дефицита питательных веществ в послеоперационном периоде.

1. Введение

Тиамин, также называемый витамином B1 или аневрином, является водорастворимым витамином и важным микроэлементом для человека. Он необходим как кофермент, так и некоэнзим, и участвует во многих процессах, особенно в преобразовании энергии, а также в окислительном и неокислительном метаболизме углеводов.

Человеческий организм не способен синтезировать тиамин, его поступление почти полностью зависит от поступления с пищей, хотя некоторые бактерии в кишечнике могут производить небольшое количество этого витамина.

Тиамин имеет короткий период полувыведения (1-12 ч), и организм может хранить его в течение 1-3 недель. Таким образом, для поддержания правильного уровня тиамина требуется регулярное питание. Продукты, богатые тиамином, это свинина, птица, яйца, рыба (форель), бобовые, орехи (макадамия), цельнозерновые, крупы, семена и дрожжи. С другой стороны, есть общие группы продуктов, которые содержат небольшое количество тиамина, такие как шлифованный рис, пшеничная мука, молоко, овощи и фрукты. Чай и кофе содержат полигидроксифенолы (дубильная и кофейная кислоты), которые расщепляют поступающий в организм тиамин. Кроме того, многие классы препаратов содержат соединения, которые могут изменять метаболизм тиамина: антациды; противосудорожные, противоопухолевые, противозачаточные, диуретики — вот несколько примеров.

Во многих странах с высоким уровнем дохода некоторые продукты обогащены тиамином, что составляет около половины необходимого потребления этого витамина. В странах с низким и средним уровнем дохода отсутствие разнообразия рациона и зависимость от основных продуктов с низким содержанием тиамина являются основными причинами дефицита тиамина. Высокая температура и рН денатурируют тиамин, поэтому такие процессы, как приготовление пищи, выпечка, пастеризация и консервирование пищевых продуктов, могут разрушать тиамин. Регулярное потребление продуктов, содержащих антагонисты тиамина, например орехи бетеля или чайные листья, и тиаминазы в таких продуктах, как сырая рыба и личинки африканского шелкопряда, также способствует развитию дефицита тиамина. Все эти факторы в совокупности объясняют, почему для развития дефицита тиамина и появления его клинических признаков достаточно относительно короткого периода.

Тиамин всасывается путем как активного, так и пассивного поглощения в тощей и подвздошной кишках, главным образом в верхних отделах тощей кишки. Двенадцатиперстная кишка, подвздошная кишка и остальная часть кишечника играют менее важную роль. После этого он транспортируется в печень, чтобы попасть в эритроциты и/или лейкоциты с облегченным транспортом. Эти клетки содержат около 90% всего тиамина в крови. Избыток тиамина, который не связан с белком, выводится через почки, и скорость его потери тесно связана с почечным клиренсом. Диуретики можно рассматривать как основную причину дефицита тиамина у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Процесс всасывания тиамина в кишечнике человека регулируется с помощью молекулярного механизма, который включает переносчики тиамина-1 (hTHTR-1) и -2 (hTHTR-2), которые, соответственно, являются продуктами члена 2 семейства 19 переносчиков растворенных веществ (SLC19A2). и гены SLC19A3. Генетические нарушения транспорта и метаболизма тиамина являются редкой, но излечимой причиной дефицита тиамина, который обычно возникает в детстве. Сообщается о четырех генетических дефектах: три с преимущественно неврологическим фенотипом (SLC19A3, SLC25A19 и TPK1) и один с мультисистемным заболеванием (SLC19A2), включая мегалобластную анемию, тромбоцитопению, диабет и потерю слуха.

Дисфункция SLC19A2: SLC19A2 представляет собой мембранный переносчик тиамина, экспрессируемый во многих тканях человека, включая желудочно-кишечный тракт. Он кодирует переносчик тиамина 1 (THTR1), который облегчает транспорт тиамина через клеточную мембрану. Гомозиготные мутации SLC19A2 были описаны как причина тиамин-чувствительной мегалобластной анемии (TRMA), аутосомно-рецессивного синдрома, характеризующегося мегалобластной анемией, диабетом и нейросенсорной глухотой. Дефицит SLC19A2 вызывает нарушение секреции инсулина в сочетании с митохондриальной дисфункцией, потерей защиты от окислительного стресса и остановкой клеточного цикла. Эти результаты связывают мутации SLC19A2 с аутосомно-доминантным диабетом и предполагают роль SLC19A2 .в функции β-клеток и выживании.

Дефект SLC19A3: синдром дисфункции метаболизма тиамина типа 2 также известен как: « дефект гена SCL19A3 », «биотин-чувствительная болезнь базальных ганглиев» (BBGD) и «биотин-тиамин-чувствительная болезнь базальных ганглиев» (BTBGD). Это потенциально излечимое заболевание, вызванное мутациями в гене SLC19A3, кодирующем переносчик тиамина 2 человека. Заболеваемость и распространенность этого заболевания во всем мире неизвестны. Клинические проявления этих синдромов неоднородны и связаны с возрастом дебюта. Их можно разделить на три основные категории: классическая детская BBGD, ранний младенческий синдром Лея/атипичные инфантильные спазмы и энцефалопатия, подобная Вернике, у взрослых. Эпизоды энцефалопатии обусловлены существенно сниженной способностью мутантных нейрональных клеток повышать экспрессию SLC19A3, необходимую для адаптации к стрессовым условиям.

Дефект SLC25A19: синдром дисфункции метаболизма тиамина-4 (THMD4) представляет собой аутосомно-рецессивное ультраредкое метаболическое расстройство, характеризующееся началом в детстве эпизодической энцефалопатии, часто связанной с лихорадкой и вызывающей преходящую неврологическую дисфункцию. До настоящего времени сообщалось только о двух мутациях (G125S и S194P) в гене SLC25A19 как о причине этого заболевания и о третьей мутации (G177A), связанной с летальной микроцефалией амишей. Визуализация головного мозга во время острых эпизодов показывает поражения, соответствующие двусторонней дегенерации полосатого тела или некрозу.

Заболевание, связанное с TPK1: мутации TPK1 являются редкой, но потенциально излечимой причиной дефицита тиамина. Тиаминпирофосфокиназа 1 (hTPK1, EC2.7.6.2) превращает свободный тиамин в активный тиаминпирофосфат (TPP). Поэтому раннее распознавание имеет решающее значение, учитывая потенциальные преимущества добавок тиамина. Однако диагностика заболеваний, связанных с TPK1, часто задерживается из-за клинического совпадения с другими метаболическими заболеваниями, включая синдром Лея. Заболевание, связанное с TPK1, представляет собой рецидивирующие эпизоды постинфекционной энцефалопатии. Пациенты с этой мутацией также могут страдать эпилепсией, трудностями в обучении, нейросенсорной тугоухостью, спастичностью и дисфагией. Следовательно, пациенты часто подвергаются многочисленным исследованиям, включая биопсию мышц и кожи, до постановки молекулярного диагноза.

Тиамин находится в организме человека в четырех формах, свободном тиамине и трех фосфорилированных формах: моно-(ThMP), ди-(ThDP) и трифосфат (ThTP).

Метаболически активной формой, составляющей 80% общего количества тиамина в организме, является ThDP, который также называют тиаминпирофосфатом (TPP). ThDP является важным кофактором во множестве ферментных комплексов, участвующих в окислительном декарбоксилировании, таких как метаболизм глюкозы и аминокислот с разветвленной цепью.

Эти ферментные комплексы включают комплекс пируватдегидрогеназы, комплекс альфа-кетоглутаратдегидрогеназы и комплекс дегидрогеназы альфа-кетокислоты с разветвленной цепью.

Наиболее чувствительным ферментным комплексом к дефициту тиамина является альфа-кетоглутаратдегидрогеназа. Снижение активности этого ферментного комплекса может быстро привести к снижению синтеза АТФ, окислительному повреждению и, в конечном счете, к гибели клеток.

Тиамин циркулирует в эритроцитах и ​​доставляется в клетки с повышенными метаболическими потребностями: головной мозг, сердечные миоциты, печень, поджелудочную железу, скелетные и гладкие мышцы.

Рекомендуемое потребление нутриентов (RNI) тиамина зависит от пола и возраста: 1,2 мг/сутки для мужчин и 1,1 мг/сутки для женщин с увеличением до 1,4 мг/сутки при беременности и 1,5 мг/сутки в период лактации. В младенчестве адекватное потребление установлено на уровне 0,2 мг/день (0-6 месяцев) и 0,3 мг/день (7-12 месяцев). RNI постепенно увеличивается до 0,5 мг/сутки для детей в возрасте 1-3 лет, 0,6 мг/сутки для детей 4-6 лет и 0,9 мг/сутки для детей 7-9 лет. После 10 лет потребность детей в тиамине такая же, как и у взрослых. Нет известных побочных эффектов высокого потребления тиамина, и не существует верхнего уровня потребления тиамина. Перечислены в Таблица 1 есть несколько примеров продуктов общего назначения с высоким содержанием тиамина.

Таблица 1. Список продуктов с высоким содержанием тиамина (витамина B1), от самых богатых до наименее богатых. Содержание тиамина (витамина В1) относится к 100 г съедобной части каждого продукта. RDA: рекомендуемая суточная доза.

2. Клинические последствия дефицита тиамина

Когда здоровые люди лишены тиамина, запасы тиамина истощаются в течение 1 месяца (обычно 2 недель). Однако 1 неделя без приема тиамина у здорового человека может привести к развитию тахикардии в покое, слабости и снижению глубоких сухожильных рефлексов. Также может возникнуть периферическая невропатия. Дефицит тиамина можно разделить на две основные клинические картины: сухой бери-бери (с поражением нервной системы) и влажный бери-бери (с поражением сердечно-сосудистой системы).

Заболевания, вызванные дефицитом тиамина, впервые были зарегистрированы в Китае в 10 веке. В Японии это называлось «каккэ». Японские военные пострадали от влажного авитаминоза, потому что их диета в основном состояла из шлифованного риса, в котором очень мало тиамина.

2.1. Сухой авитаминоз, энцефалопатия Вернике и другие неврологические состояния

Дефицит тиамина может привести к ряду неврологических осложнений, которые могут быть опасными для жизни, если их вовремя не распознать. Он может поражать как центральную, так и периферическую нервную систему.

2.1.1. Энцефалопатия Вернике

Энцефалопатия Вернике (ЭВ) — острое неврологическое заболевание, вызванное дефицитом тиамина. ЭВ обычно описывают при злоупотреблении алкоголем, особенно хроническом, но его также связывают с длительным голоданием, недоеданием, мальабсорбцией, злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта, диализом, СПИДом, хирургическими вмешательствами на желудочно-кишечном тракте и бариатрической хирургией. Классическая триада симптомов ЭВ включает офтальмологическую дисфункцию и нистагм, атаксию и изменения психического статуса. Европейская федерация неврологических обществ (EFNS) разработали рекомендации по диагностике, лечению и профилактике энцефалопатии Вернике, которые должны включать 2 признака из 4 из следующих: (1) дефицит питания, (2) нарушение зрения, (3) мозжечковая дисфункция и (4) либо измененная психическое состояние или легкая потеря памяти. Энцефалопатия Вернике является опасным для жизни состоянием, но ее можно предотвратить и вылечить, если своевременно распознать ее.

2.1.2. Корсаковский синдром

Корсаковский синдром (СК) может развиться у пациентов, ранее страдавших энцефалопатией Вернике, но не получавших немедленного и адекватного лечения заместительной терапией тиамином. KS, вероятно, всегда предшествует WE. Эта неопределенность возникает из-за того, что клинический диагноз ЭВ очень сложен и часто не получает адекватного лечения. Симптомы синдрома Корсакова включают в основном глобальную амнезию, но в более тяжелых случаях могут быть когнитивные и поведенческие дисфункции, такие как конфабуляции, апатия, аффективные расстройства и изменение эмоций, восприятия и социального познания.

2.1.3. Синдром Марчиафава-Бигнами

Болезнь Марчиафава-Бигнами (MBD) первоначально была описана как редкое смертельное заболевание, поражающее любителей вина. Долгое время считалось, что он имеет токсическую или алиментарную этиологию и характеризуется демиелинизацией и некрозом мозолистого тела. Хронические пациенты с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, часто страдают от недоедания и дефицита витаминов, в основном витамина B1. Это может привести к MBD из-за нарушения обмена веществ, вызванного повреждением печени, что в конечном итоге приводит к гиповитаминозу B1. Клиническая картина может быть очень разнообразной: измененное психическое состояние, пирамидные признаки, признаки отключения, синдром расщепленного мозга, примитивные рефлексы, сенсорные симптомы, паралич взора или диплопия.

2.1.4. Болезнь Альцгеймера (БА)

Болезнь Альцгеймера определяется как снижение когнитивных функций с типичными нейропатологическими модификациями, характеризующимися нейрофибриллярными клубками (НФТ) и амилоидными бляшками. В последние годы появилось большое количество доказательств, подчеркивающих возможную связь между дефицитом тиамина как одним из возможных механизмов, лежащих в основе БА. Основными механизмами, которые считаются причинно-следственными для этой связи, являются:

1. Тиамин способствует нейротрансмиссии: наиболее известным механизмом этой активности является усиление высвобождения нейротрансмиттеров, таких как дофамин, ацетилхолин и норадреналин.

2. Метаболизм глюкозы: снижен как у больных БА, так и у больных с дефицитом тиамина. Метаболизм глюкозы в головном мозге очень высок и требует тиамина для критических процессов. Чувствительность мозга к дефициту тиамина можно объяснить тем, что мозг человека составляет 2% от массы тела, но потребляет около 20% от общего потребления глюкозы. Кроме того, глюкоза в головном мозге является субстратом для синтеза нейротрансмиттеров, таких как ацетилхолин и глутамат. Тиамин действует также как кофермент для активности митохондриальных ферментов α-кетоглутаратдегидрогеназы и пируватдегидрогеназы, участвующих в метаболизме глюкозы.

3. У больных БА снижены тиаминзависимые процессы. В исследованиях это снижение варьируется от 50% до 100%.

4. Исследования на животных моделях показали, что дефицит тиамина может играть важную роль в патофизиологии БА. Он вызывает дефицит в холинергической системе, вызывает избыточное высвобождение глутамата и избирательную гибель клеток в субмедиальном ядре таламуса, усугубляет образование бляшек, а также увеличивает фосфорилирование тау.

5. Влияние устранения дефицита тиамина, особенно при введении бенфотиамина, на когнитивные нарушения оценивалось в исследованиях на животных с очевидным улучшением когнитивных функций и снижением образования фосфорилированного тау и бляшек.

6. В головном мозге тиамин также действует путем связывания прионов, как антиоксидант и препятствует высвобождению ацетилхолина.

Принимая во внимание вышеизложенное, долгосрочный дефицит тиамина может представлять собой ключевой фактор образования NFT и бляшек, таким образом представляя патогенный механизм при БА.

2.1.5. Депрессия

Тиамин участвует в синтезе различных нейротрансмиттеров, например серотонина, аспартата, глутамата и ацетилхолина. Неясно, как связаны депрессия и дефицит тиамина, но известно, что низкий уровень этих нейротрансмиттеров может привести к депрессии. Дефицит тиамина также связан с окислительным стрессом, что связано с уменьшением объема гипокампа и повреждением нейронов у пациентов с депрессией. Различные литературные исследования показывают, что низкие уровни тиамина связаны с более высокой распространенностью симптомов депрессии. Несмотря на эти данные, влияние добавок тиамина на депрессию точно не установлено. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы прояснить эту возможную связь.

2.1.6. Полинейропатия

Периферическая невропатия характеризуется симметричным нарушением сенсорных, моторных и рефлекторных функций конечностей с преимущественным поражением дистальных отделов нижних конечностей. Гистологический анализ показывает дегенерацию миелина в мышечных оболочках, вызывающую поражение, без воспаления. Основными электрофизиологическими данными были признаки аксональной невропатии, наиболее выраженной в нижних конечностях. Дегенерация аксонов также обнаруживается в образцах биопсии икроножного нерва. Часто наблюдался субпериневральный отек.

2.2. Влажный авитаминоз

Сердечно-сосудистые признаки дефицита тиамина можно разделить на две формы: хроническую форму и острую фульминантную форму, также известную как Shoshin beriberi. Влажная бери-бери, характеризующаяся высоким сердечным выбросом с преимущественно правосторонней сердечной недостаточностью и лактоацидозом, редко встречается в современном обществе.

2.2.1. Хроническая форма

Эта форма состоит из 3 фаз. Первая фаза характеризуется расширением периферических сосудов, что приводит к состоянию высокого сердечного выброса. Следствием является задержка солей и воды, опосредованная ренин-ангиотензин-альдостероновой системой в почках. Во второй фазе, по мере прогрессирования вазодилатации, почки обнаруживают относительную потерю объема и реагируют на это сохранением соли. Это также определяет всасывание жидкости в систему кровообращения, что приводит к ее избытку, что приводит к отекам конечностей.

Третья фаза включает значительный отек, и сердце подвергается очень высокой нагрузке, чтобы накачать необходимый сердечный выброс. Это определяет чрезмерное повреждение частей сердечной мышцы, что приводит к физическим симптомам тахикардии, отеков и высокого артериального и венозного давления. Эти изменения могут привести к повреждению миокарда, выражающемуся в виде болей в груди.

2.2.2. Шошин бери-бери

Шошин бери-бери, или острое молниеносное сердечно-сосудистое бери-бери, является более быстрой формой влажного авитаминоза. Шошин бери-бери, редкая причина гемодинамической нестабильности (или сердечного шока) и острой сердечной недостаточности, может не диагностироваться в западных странах из-за его низкой распространенности. Это тяжелое заболевание сердца, вызванное дефицитом тиамина, быстро приводит к летальному исходу, если не проводится специфическая терапия. Основным органом, который поражается, является сердце, которое не может удовлетворить потребности организма из-за быстрого износа мышц. Острая сердечная недостаточность, вызванная Шошин-бери-бери, не имеет специфических признаков на электрокардиограмме. Рентген грудной клетки просто показывает признаки отека легких и увеличения сердца, а отека может и не быть. Эхокардиография может быть нормальной, хотя иногда отмечают гипокинезию и/или дилатацию левого желудочка (из-за дефицита тиамина). Наблюдаются цианоз рук и ног, тахикардия, набухание шейных вен, беспокойство и беспокойство. Клиническое улучшение наступает быстро после внутривенной инфузии витамина В1, и на этом этапе требуется поддержка функции сердца. Выздоровление обычно быстрое и полное, если лечение начато своевременно. Однако при отсутствии лечения смерть наступает быстро.

3. Другие клинические состояния, связанные с дефицитом тиамина.

В течение многих лет дефицит тиамина упоминался в контексте авитаминоза.

Это восприятие менялось, и возрастал интерес к дефициту тиамина как фактору риска различных системных заболеваний.

3.1. Сахарный диабет (СД)

Связь между СД и дефицитом тиамина не совсем ясна. Осложнения дефицита тиамина при СД включают индуцированное гипергликемией повреждение клеток, эндотелиальную дисфункцию и повышенный окислительный стресс. Взаимная связь между инсулином и тиамином может как-то ответить на вопросы: 1) тиамин повышает чувствительность к инсулину; 2) дефицит тиамина приводит к тяжелой дисфункции синтеза и секреции инсулина. Диабетическая нефропатия особенно поражает проксимальные отделы маточных труб, где происходит обратный захват тиамина, поэтому дефицит тиамина может быть связан с повышенным почечным клиренсом из-за СД. Кроме того, автономная нейропатия при СД влияет на перистальтику кишечника, что способствует чрезмерному росту кишечных бактерий, что приводит к снижению всасывания тиамина. Добавка тиамина у пациентов с диабетом демонстрирует различные преимущества, такие как регресс микроальбуминурии и снижение концентрации глюкозы в плазме натощак. Необходимы дальнейшие исследования в области эффективности добавок тиамина у пациентов с диабетом.

3.2. Иммунная система

Тиамин оказывает антиоксидантное действие на нейтрофилы, защитную роль в макрофагах, подавляя индуцированную окислительным стрессом активацию NF-kB, а также центральную роль в активности белка-супрессора р53 с ингибированием внутриклеточной активности р43 и влияет на высвобождение специфического член внутриклеточной молекулы адгезии.

3.3. Эндотелиальная функция

Тиамин и его производные действуют как антиоксиданты и могут улучшать функцию эндотелия. Эти преимущества проявляются как при эугликемическом, так и при гипергликемическом паттернах. Потеря артериоваскулярного сопротивления наблюдалась у пациентов с клиническим дефицитом тиамина. В литературе добавление тиамина показало снижение системного сосудистого сопротивления. Добавка тиамина также продемонстрировала способность восстанавливать эндотелиальную функцию у пациентов с вызванной курением эндотелиальной дисфункцией. На данный момент имеются убедительные доказательства того, что хроническое воспаление сосудов и вытекающая из него дислипидемия обратно пропорциональны уровням тиамина.

3.4. Цереброваскулярные заболевания

Различные отчеты о клинических случаях предполагают потенциальную роль дефицита тиамина в геморрагических и ишемических цереброваскулярных событиях. Точный механизм, который связывает тиамин с мозгом, до конца не изучен, и, вероятно, он связан со способностью тиамина улучшать функцию эндотелия.

4. Добавки тиамина и другие питательные вещества

Существует три способа введения тиамина пациенту с дефицитом тиамина: перорально, внутривенно или внутримышечно.

Пероральное введение следует отдавать предпочтение в амбулаторных условиях или если пациент не имеет возможности организовать внутривенное введение или не может пройти процедуру внутривенного доступа.

Не существует единого предложения относительно дозировки и продолжительности приема тиамина. Для лечения ранних симптомов невропатии некоторые авторы предлагают пероральный прием 20–30 мг/сут до исчезновения симптомов. Другие авторы предлагают более высокие дозы и более высокую частоту, 100 мг два или три раза в день.

Мы не рекомендуем пероральное введение, так как считаем его недостаточным для лечения пациентов с симптомами. Кроме того, у пациентов, перенесших операции на желудочно-кишечном тракте, изменена структура и функция, что может привести к нарушению всасывания тиамина.

Внутривенное (IV) введение следует рассматривать как наилучший вариант и его следует рассматривать для стационарного подхода. Для пациентов с легкими симптомами авторы предлагают 100 мг тиамина внутривенно в течение 7–14 дней в зависимости от симптомов. Для пациентов с тяжелым дефицитом тиамина, таким как энцефалопатия Вернике, рекомендуемая доза колеблется от >100 мг в/в в течение нескольких дней с последующим в/м или пероральным приемом высоких доз до разрешения или явного улучшения симптомов до 500 мг . в/в 3 раза в сутки в течение 3–5 дней, затем по 250 мг/сут в течение того же периода или до разрешения клинической картины. Предлагается рассмотреть вопрос о лечении пероральным препаратом в дозе 100 мг/сут до устранения факторов риска или на неопределенный срок.

Внутримышечные добавки следует принимать только тем пациентам, у которых нет внутривенного доступа и в экстренных ситуациях. Дозировка 250 мг в/м в течение 3-5 дней предлагается для лечения вторичного алкоголизма у пациентов с ЭВ. Некоторые авторы использовали ту же схему для лечения ЭВ после бариатрической хирургии.

Магний необходимо контролировать, так как он является кофактором метаболизма ТФП, и если он ниже нормы, его необходимо нормализовать. В своем руководстве по лечению ЭЭ Королевский колледж врачей предлагает, чтобы на каждые 250 мг тиамина добавлялось 4 мг витамина В2, 50 мг витамина В6, 160 мг витамина В3, 500 мг витамина С. , 60–180 мэкв калия, 10–40 ммоль/л фосфата и 10–30 мэкв магния. Важно подчеркнуть срочность вмешательства, поскольку промедление может подвергнуть пациента риску смерти или тяжелого и необратимого повреждения.

5. Нейровизуализация

Наиболее типичным нейровизуализационным признаком дефицита тиамина является тот, который присутствует при энцефалопатии Вернике. Наиболее частыми изменениями являются цитотоксический и вазогенный отек.

Нарушение ионного потока через клеточную мембрану из-за изменений связанной с тиамином глюкозы и окислительного клеточного энергетического метаболизма вызывает внутриклеточный сдвиг воды и последующее повреждение клеток (цитотоксический отек). Эти изменения также нарушают проницаемость гематоэнцефалического барьера, определяя проникновение внутрисосудистой жидкости во внеклеточное пространство (вазогенный отек).

Компьютерная томография не является рекомендуемым тестом для ЭВ, хотя она может выявить на подострой и хронической стадиях аномалии низкой плотности как в типичных, так и в атипичных местах, выраженных отечными поражениями.

МРТ имеет большое преимущество перед КТ как в визуализации, так и в количественной оценке этого типа поражения. На самом деле они проявляются как гиперинтенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях из-за содержания воды в очагах поражения.

Типичные поражения являются двусторонними и локализуются в таламусе, сосцевидных телах, тектальной пластинке (верхние и нижние двухолмия) и околоакведуктальной области. Эти области, вероятно, более чувствительны к дефициту тиамина из-за их особенно высокой скорости связанного с тиамином глюкозы и окислительного метаболизма. Вместо этого атипичные поражения локализуются в червях, мозжечке, ядрах черепных нервов, зубчатых ядрах, красных ядрах, селезенке и коре головного мозга, в частности, в лобной и теменной коре. Как правило, атипичные результаты МРТ сопровождают типичные результаты. Вовлечение коры было предложено в качестве индикатора плохого прогноза.

Специфичность и чувствительность составили 93% и 53% соответственно, а прогностическая ценность положительного результата составила 89%. Обычная МРТ может показать поражения почти у двух третей пациентов с клинически подтвержденным острым ЭВ. Дополнительная информация может быть добавлена ​​с использованием инверсионно-восстановительных изображений с ослаблением жидкости (FLAIR) и диффузионно-взвешенных изображений (DWI). Использование внутривенного контрастного вещества, такого как гадолиний, может указать на аномалии сигнала в пораженных областях. Однако это контрастное усиление гадолинием может отсутствовать в острой стадии, когда цитотоксический отек предшествует изменению гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и последующему вазогенному отеку.

МР-спектроскопия показывает низкое соотношение N-ацетиласпартат/креатинин (NCC/Cr) как выражение нарушения нейронов и высокий пик лактата. NAA/Cr улучшается параллельно с клиническим улучшением после терапии тиамином. Этот прогресс также виден на других последовательностях МРТ вплоть до полного разрешения аномальных сигналов после введения добавки тиамина и параллельно с улучшением клинического состояния.

Разные авторы предполагают, что распределение высыпаний различно у пациентов со злоупотреблением алкоголем или без него. В частности, атипичные поражения легче увидеть у пациентов, не страдающих алкоголизмом.

Неоднородность МРТ-поражений могла зависеть от тяжести заболевания, сроков проведения обследования и остроты заболевания. В литературе нет четких указаний относительно того, какой метод МРТ лучше всего использовать. Мы считаем, что Т2-взвешенные изображения и последовательности FLAIR являются наиболее полезными для выявления изменений в тканях. Мы также считаем, что МРТ является очень мощным инструментом в руках клиницистов, и его следует использовать для подтверждения диагноза ЭВ, который остается в основном клиническим, как у пациентов, употребляющих алкоголь, так и у неалкоголиков. Мы предлагаем проводить МРТ каждому пациенту с подозрением на ЭВ, но выполнение этого исследования не должно задерживать начало приема тиамина, когда клиническая картина указывает на ЭВ. Мы не рекомендуем использовать компьютерную томографию для диагностики ЭВ,

Результаты нейровизуализации синдрома Корсакова следует оценивать в контексте поражения головного мозга, вызванного самим хроническим алкоголизмом, поскольку синдром Корсакова возникает особенно у пациентов с историей злоупотребления алкоголем, и ему всегда предшествует эпизод ЭВ: наиболее частое изменение дефицит объема в тех же областях, что и признаки энцефалопатии Вернике. Итак, МРТ показывает увеличение желудочка, расширение водопровода, истончение коры и расширение борозды.

Рентгенологическими характеристиками болезни Марчиафава-Бигнами (БМБ) являются поражения, расположенные по всему мозолистому телу, независимо от времени проведения визуализации головного мозга (острая или хроническая фаза заболевания). Поражения часто сохраняются во время последующего наблюдения. Среди пациентов с MBD часто сообщалось об атрофии и/или некрозе мозоли, а также часто присутствовало контрастирование поражений гадолинием.

6. Риск дефицита тиамина у пациентов с операциями на верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

Таблица 2 показывает причины дефицита тиамина, начиная от плохого потребления до плохой абсорбции, повышенной потери и повышенного использования (Таблица 2). Хотя это и не является обычным явлением, чрезмерный рост бактерий тонкой кишки может привести к снижению уровня тиамина и должен учитываться при операциях на верхних отделах желудочно-кишечного тракта; у пациентов-кандидатов может развиться дефицит тиамина по многим различным причинам.

Таблица 2. Причины дефицита тиамина.

Некоторые из этих механизмов можно обнаружить у пациентов с проблемами верхних отделов ЖКТ. У пациентов с ожирением может развиться дефицит тиамина из-за недоедания, синдрома мальабсорбции и из-за осложнений операции обходного желудочного анастомоза. Кроме того, у пациентов с ожирением может развиться дефицит тиамина из-за их высококалорийной и богатой простыми углеводами диеты, требующей повышенного уровня утилизации тиамина и в конечном итоге приводящей к дефициту тиамина. У онкологических больных до и после операции может развиться дефицит витамина B1 из-за гиперемезии, недоедания, мальабсорбции, а также из-за противоопухолевых препаратов. Врач, поддерживающий нутритивную поддержку, должен знать о пациентах, которые могут быть подвержены риску дефицита тиамина. Факторы риска включают одну или несколько причин, связанных с питанием: снижение потребления питательных веществ, повышенные потери питательных веществ или нарушение всасывания питательных веществ.

В литературе имеется много статей, описывающих связь между операциями на верхних отделах ЖКТ и осложнениями, связанными с дефицитом тиамина.

Самостоятельно риску развития дефицита тиамина подвержены онкологические больные, пациенты с ожирением или другие пациенты, перенесшие операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Несмотря на это, возможно, что многие практикующие врачи никогда не сталкивались с осложнениями, связанными с дефицитом тиамина.

Все эти пациенты, независимо от основного заболевания, могут испытывать такие симптомы, как непрекращающаяся рвота, быстрая потеря веса до и/или после операции (около 30–40 кг за 3 месяца) и недоедание. Повторяющаяся рвота, чрезмерная потеря веса и недоедание являются, пожалуй, основными причинами истощения запасов витаминов.

Более того, у пациентов, находящихся на нутриционной поддержке (например, у пациентов с ожирением, находящихся на строгом диетическом режиме, или у пациентов, которые не могут потреблять нужное количество калорий по разным причинам), может возникнуть дефицит тиамина и связанные с ним осложнения.

Кормление тонкой кишкой может ухудшить потребление тиамина из-за обхода предпочтительного места всасывания. Нередко хирургические больные в дни до и/или после операции находятся на искусственном энтеральном или парентеральном питании. Это может привести к дефициту тиамина, если он не сбалансирован и не проверен специалистом по питанию.

В настоящее время нет показаний, предполагающих определение концентрации тиамина у хирургических больных до или после операции. Мы настоятельно рекомендуем измерять концентрацию тиамина в плазме перед операцией у каждого пациента, у которого может быть риск дефицита тиамина, и при необходимости начинать заместительную терапию. Если пациент не госпитализирован, его можно начать с внутримышечного введения, чтобы избежать проблем с абсорбцией. Дозу и продолжительность терапии следует подбирать индивидуально, принимая также во внимание патологическое состояние, приведшее к дефициту и низким уровням в плазме. Пациентов с любым из вышеперечисленных симптомов следует рассматривать как группу повышенного риска развития дефицита тиамина и его осложнений, и они должны находиться под строгим наблюдением. Период после операции следует рассматривать как период повышенного риска развития дефицита тиамина. При появлении одной или нескольких клинических картин мы предлагаем быструю и сильную терапию. Для энцефалопатии Вернике, принимая во внимание наш опыт лечения этого типа состояния как у пациентов с хроническим употреблением алкоголя, так и у пациентов без употребления алкоголя, мы предлагаем начальную дозу 500 мг внутривенно три раза в день в течение первых трех или пяти дней. тяжести клинической картины и основной причины, порождающей недостаточность. Мы также предлагаем, в качестве последующей меры и как уже сообщалось в литературе, 250 мг/день внутривенно в течение дополнительных трех дней, затем перорально, если возможно, или внутримышечно в течение длительного периода или до тех пор, пока пациент не сможет достичь правильного питания.

Учитывая смертность и заболеваемость, которые могут быть вызваны дефицитом тиамина, мы предлагаем включать его измерение в тесты при стадировании больного и его патологического состояния, особенно при наличии таких симптомов, как рвота. Каждую клиническую картину, обсуждаемую в статье, можно легко предотвратить введением тиамина, если она диагностирована до появления симптомов. Мы хотели бы подчеркнуть, что неврологические осложнения, за исключением полиневропатии и влажной бери-бери, являются опасными для жизни состояниями, которые можно предотвратить и успешно лечить, если их вовремя распознать. Полинейропатия может негативно сказаться на качестве жизни пациента. Кроме того, состояния, связанные с хроническим дефицитом тиамина, болезнью Альцгеймера, диабетом и сосудистыми проблемами, среди прочего, следует принимать во внимание в долгосрочной перспективе для пациентов, перенесших операцию на верхних отделах ЖКТ. Поэтому мы предлагаем пожизненный мониторинг уровня тиамина в плазме.

Мы также хотели бы подчеркнуть, что у таких пациентов дефицит тиамина может быть связан с низким уровнем других микронутриентов и электролитов, что еще больше осложняет клиническую картину.

Синдром возобновления кормления является одним из таких состояний, о котором следует всегда помнить, поскольку он может присутствовать у пациентов, находящихся на парентеральном питании, а также дефицит тиамина является характерным проявлением синдрома с гипофосфатемией.

Врачи должны знать об этих состояниях, их лечении и, в целом, обо всех тревожных признаках, проявляемых пациентами с повышенным риском развития состояния дефицита тиамина.

Также очень важно, чтобы пациенты были проинформированы обо всех признаках и симптомах, которые потенциально могут привести к дефициту тиамина, и должны быть проинструктированы о необходимости незамедлительно сообщать своему врачу в случае их появления. В любом случае, принимая во внимание высокую переносимость лечения и отсутствие токсичности, мы предлагаем начать введение тиамина немедленно, если у пациента существует возможный дефицит тиамина.

Таким образом можно своевременно распознать и лечить данное состояние до появления определенной клинической картины.